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Capítulo 27 - Cáncer de Páncreas
Nota Importante : el presente material proviene del Instituto Nacional del Cáncer de los estados Unidos de Norteamérica
¿Qué es el cáncer del páncreas?
El cáncer del páncreas es una enfermedad en la cual se encuentra células cancerosas (malignas) en los tejidos del páncreas. El páncreas mide cerca de 6 pulgadas y se parece a una pera delgada, más ancho en un extremo y más alargado al otro. El páncreas se encuentra detrás del estómago, dentro de un circuito formado por parte del intestino delgado. El extremo ancho al lado derecho del páncreas se llama la cabeza, la sección media se llama el cuerpo y el extremo angosto izquierdo se llama la cola.
El páncreas cumple dos funciones básicas en el cuerpo. Produce jugos que permiten la descomposición (digestión) de los alimentos y hormonas (como la insulina) que regulan la forma en que el cuerpo almacena y usa los alimentos. El área del páncreas que produce jugos digestivos se llama el páncreas exocrino.
Cerca del 95% de los cánceres pancreáticos se originan en el páncreas exocrino. El área productora de hormonas del páncreas se llama páncreas endocrino. Sólo cerca del 5% de los cánceres pancreáticos se originan ahí. Este sumario contiene información sobre el cáncer del páncreas exocrino. (Ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del carcinoma de células de los islotes, Para mayor información sobre el cáncer del páncreas endocrino)
El cáncer del páncreas es muy difícil de controlar, y solo puede curarse cuando se logra detectar en una etapa temprana, antes de expandirse. Sin embargo, el tratamiento es capaz de mejorar la calidad de vida de una persona mediante el control de los síntomas y complicaciones de la enfermedad.
Es difícil encontrar (diagnosticar) el cáncer del páncreas ya que el órgano está escondido detrás de otros órganos. Los órganos que se encuentran alrededor del páncreas incluyen el estómago, el intestino delgado, los conductos biliares (tubos por los cuales la bilis, un jugo digestivo producido por el hígado, fluye del hígado al intestino delgado), la vesícula biliar (una bolsa pequeña debajo del hígado que almacena bilis), el hígado y el bazo (el órgano que filtra sangre para extraer las células sanguíneas que se encuentran en exceso o dañadas).
Los signos del cáncer pancreático son similares a los que se observan en muchas otras enfermedades y pueden no presentarse en las primeras etapas de la enfermedad. Se debe ver al médico si se tiene cualquiera de los siguientes síntomas: náusea, pérdida de apetito, pérdida de peso sin tratar de perder peso, dolor en la región superior o media del abdomen o si la piel se pone amarillenta (ictericia).
Si se tiene síntomas, el médico hace un reconocimiento y ordena pruebas para ver si hay cáncer y determinar cuál debe ser el tratamiento.
Se puede hacer una prueba de ultrasonido en la cual se usan ondas sonoras para detectar tumores. También puede hacerse una tomografía axial computarizada, un tipo especial de radiografía en la que se emplea una computadora para producir una imagen del interior del abdomen.
Otro examen especial que podría hacerse también se llama imaginería de resonancia magnética (IRM) y utiliza ondas magnéticas para crear una imagen del interior del abdomen, como también para darse cuenta de si el cáncer está obstruyendo de manera parcial el riego sanguíneo de algún órgano no afectado.
Otra opción es hacerse una prueba llamada ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Durante esta prueba, se introduce por la garganta un tubo flexible que pasa a través del estómago y llega al intestino delgado. El médico puede mirar por el tubo e inyectar un colorante en el tubo de drenaje (conducto) del páncreas para que el área pueda verse con mayor claridad en una radiografía.
Durante la ERCP, el médico también puede meter una aguja fina en el páncreas, o un pequeño cepillo como los usados para limpiar tubos para extraer algunas células. Este procedimiento se conoce como biopsia. Luego, las células pueden observarse en el microscopio para ver si contienen cáncer. Si existe icteresia es aún más importante el introducir un catéter o tubo fino en el conducto biliar a través del conducto pancreático para aliviar la icterisia.
La PTC (colangiografía transhepática percutánea) es otra prueba que ayuda a detectar el cáncer del páncreas. Durante esta prueba, se introduce una aguja delgada en el hígado por el lado derecho. Se inyecta colorante en los conductos biliares del hígado para que se puedan ver los bloqueos en la radiografía. Para aliviar la icterisia, muchas veces se deja un tubo en el lado derecho del hígado para drenarlo.
En algunos casos, puede insertarse una aguja en el páncreas durante una radiografía o ultrasonido para poder extraer células y ver si contienen cáncer. Es posible que se necesite cirugía para determinar si existe cáncer del páncreas. De ser así, el médico hará un corte en el abdomen y observará el páncreas y los tejidos que lo rodean para determinar la presencia de cáncer.
Si existe un cáncer y no parece haberse propagado a otros tejidos, el médico puede eliminar el cáncer o aliviar los bloqueos causados por el tumor.
EXPLICACION DE LAS ETAPAS
Etapas del cáncer del páncreas
Una vez que se encuentra el cáncer pancreático, se hace más pruebas para determinar si el cáncer se ha diseminado del páncreas a los tejidos que lo rodean o a otras partes del cuerpo. Este proceso se llama clasificación por etapas. Las siguientes etapas se usan para la clasificación del cáncer del páncreas:
Etapa I
El cáncer sólo se encuentra en el páncreas, y no se ha diseminado a otros órganos.
Etapa II
El cáncer se ha diseminado a los órganos cercanos como el duodeno o el conducto biliar, pero no ha llegado a los ganglios linfáticos. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas en forma de frijol que se encuentran en todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten la infección).
Etapa III
El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos cerca del páncreas. El cáncer puede haberse diseminado a los órganos próximos o no.
Etapa IVA
El cáncer se ha diseminado a otros órganos distantes como el hígado o los pulmones.
Etapa IVB
El cáncer se ha diseminado a otros órganos distantes como el hígado o los pulmones.
Recurrente
El cáncer ha reaparecido (recurrido) después de haber sido tratado. Puede reaparecer en el páncreas o en otra parte del cuerpo.
ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DEL TRATAMIENTO
Tratamiento del cáncer pancreático
Existen tratamientos para todos los pacientes con cáncer del páncreas. Se emplean tres clases de tratamiento:
cirugía (extracción del cáncer o alivio de los síntomas causados por el cáncer) radioterapia (uso de rayos X de dosis elevadas u otros rayos de alta energía para eliminar las células cancerosas)
quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar células cancerosas).
Puede emplearse cirugía para extraer el tumor. El médico puede extraer el cáncer por medio del uso de una de las siguientes operaciones:
Una operación de Whipple en la cual se extrae la cabeza del páncreas, parte del intestino delgado y algunos de los tejidos que lo rodean. Se deja una porción suficiente del páncreas para que el órgano continúe produciendo jugos digestivos e insulina.
Una pancreatectomía total en la cual se extrae todo el páncreas, parte del intestino delgado, parte del estómago, el conducto biliar, la vesícula biliar, el bazo y la mayoría de los ganglios linfáticos de la región.
Una pancreatectomía distal en la cual se extrae el cuerpo y la cola del páncreas.
Si el cáncer se ha diseminado y no puede ser extraído, el médico puede efectuar una cirugía para aliviar los síntomas. Si el cáncer está bloqueando el intestino delgado y se acumula bilis en la vesícula biliar, el médico puede efectuar una cirugía para desviar todo el intestino delgado o parte de él.
Durante esta operación, el médico cortará la vesícula biliar o el conducto biliar y lo unirá al intestino delgado. Este procedimiento se conoce como desvío biliar. También puede realizarse una cirugía o procedimientos de radiografía para instalar un tubo (catéter) con el fin de drenar la bilis que se ha acumulado en el área. Durante este procedimiento, el médico puede drenar el catéter por medio de un tubo externo o el catéter puede pasar alrededor del área bloqueada y drenar la bilis en el intestino delgado.
Además, si el cáncer está bloqueando el flujo de alimentos del estómago, el estómago puede unirse directamente al intestino delgado para que el paciente pueda continuar comiendo normalmente.
La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir tumores. La radiación puede provenir de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia externa) o de materiales que producen radiación (radioisótopos) introducidos a través de tubos plásticos delgados al área donde se encuentran las células cancerosas (radioterapia interna).
La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. La quimioterapia puede tomarse en forma oral o puede administrarse en el cuerpo por medio de una aguja en una vena o músculo. La quimioterapia se considera un tratamiento sistémico ya que el medicamento se introduce al torrente sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar células cancerosas afuera del páncreas.
El uso de la terapia biológica (uso del sistema inmunitario del cuerpo para combatir el cáncer) se está evaluando en ensayos clínicos de cáncer pancreático. Este tipo de terapia trata de establecer las diferencias entre las células de tejido pancreático canceroso y normal y luego tratar de que el cuerpo combata el cáncer. En ella se emplean materiales hechos por el cuerpo o elaborados en un laboratorio para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. A algunas terapias biológicas también se les conoce como terapia modificadora de la respuesta biológica (BRM) o inmunoterapia.
Tratamiento por etapas
El tratamiento para el cáncer del páncreas depende tanto de la etapa en que se encuentre la enfermedad como de la edad y estado de salud general del paciente.
El paciente podría tomar en cuenta el tratamiento estándar debido a su eficacia en pacientes en estudios anteriores o podría optar por participar en un ensayo clínico. La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático no se curan con terapia estándar y algunos tratamientos estándar podrían tener más efectos secundarios de los deseados.
Por estas razones, los ensayos clínicos están diseñados para encontrar mejores maneras de tratar a los pacientes con cáncer y se basan en la información más actualizada. Se está llevando a cabo ensayos clínicos para todas las etapas del cáncer del páncreas en casi todas las regiones del país.
Si usted desea obtener más información respecto a estos ensayos clínicos, llame al Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237); TTY (para personas con problemas auditivos) al 1-800-332-8615, en los Estados Unidos.
CANCER PANCREATICO - ETAPA I
El tratamiento podría consistir en cualquiera de los siguientes:
1. Cirugía para extraer la cabeza del páncreas, parte del intestino delgado y algunos de los tejidos que lo rodean (la operación de Whipple).
2. Cirugía para extraer todo el páncreas y los órganos que lo rodean (pancreatectomía total).
3. Cirugía para extraer el cuerpo y la cola del páncreas (pancreatectomía distal).
4. Cirugía seguida de quimioterapia y radioterapia.
5. Ensayos clínicos usando radioterapia administrada antes de la cirugía, durante ella o después de ella; o usando radioterapia con quimioterapia administradas de la misma manera.
CANCER PANCREATICO - ETAPA II
El tratamiento podría consistir en cualquiera de los siguientes:
1. Cirugía para extirpar el páncreas total o parcialmente con quimioterapia y radioterapia o sin ellas.
2. Radioterapia externa con quimioterapia o sin ella.
3. Cirugía o cualquier otro tratamiento para reducir los síntomas.
4. Ensayos clínicos de radioterapia y quimioterapia administradas antes de la cirugía.
5. Ensayos clínicos de radioterapia más medicamentos para que las células cancerosas sean más sensibles a la radiación (radiosensibilizadores).
6. Ensayos clínicos de quimioterapia.
7. Ensayos clínicos de radioterapia administrada durante la cirugía con radioterapia interna o sin ella.
CANCER PANCREATICO - ETAPA III
El tratamiento podría consistir en cualquiera de los siguientes:
1. Cirugía para extirpar el páncreas total o parcialmente con quimioterapia y radioterapia o sin ellas.
2. Radioterapia externa con quimioterapia o sin ella.
3. Cirugía o cualquier otro tratamiento para reducir los síntomas.
4. Ensayos clínicos de radioterapia y quimio terapia administrada antes de la cirugía.
5. Ensayos clínicos de cirugía más radioterapia más medicamentos para que las células cancerosas sean más sensibles a la radiación (radiosensibilizadores).
6. Ensayos clínicos de quimioterapia.
7. Ensayos clínicos de radioterapia administrada durante la cirugía con radioterapia interna o sin ella.
CANCER PANCREATICO - ETAPA IVA
El tratamiento podría consistir en uno de los siguientes:
1. Cirugía para extraer el páncreas total o parcialmente, con o sin quimioterapia y radioterapia.
2. Radioterapia externa con o sin quimioterapia.
3. Cirugía u otros tratamientos para reducir los síntomas.
4. Ensayos clínicos de radioterapia y quimioterapia administrados antes de la cirugía.
5. Ensayos clínicos de cirugía más radioterapia más fármacos para modificar las células cancerosas y hacerlas más suceptibles a la radiación (radiosensibilizadores).
6. Ensayos clínicos con quimioterapia.
7. Ensayos clínicos con radioterapia administrada durante la cirugía, con o sin radioterapia interna.
CANCER PANCREATICO - ETAPA IVB
El tratamiento podría consistir en uno de los siguientes:
1. Quimioterapia.
2. Tratamientos para el dolor, y otros síntomas
3. Cirugía u otros tratamientos para reducir los síntomas.
4. Ensayos clínicos de quimioterapia o de terapia biológica.
CANCER PANCREATICO - RECURRENTE
El tratamiento podría consistir en cualquiera de los siguientes:
1. Quimioterapia.
2. Cirugía u otros tratamientos para reducir los síntomas.
3. Radioterapia externa para reducir los síntomas.
4. Tratamientos para el dolor.
5. Otro tipo de atención médica para reducir los síntomas.
6. Ensayos clínicos de quimioterapia o de terapia biológica.
PARA MAYOR INFORMACION
Para más información, llame al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237); TTY al 1-800-332-8615 (línea para sordos). La llamada es gratis y un especialista en información estará disponible para responder sus preguntas.
El Instituto Nacional del Cáncer distribuye material educativo para información de los pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer y sus respectivos tratamientos así como pautas para sobrellevar el cáncer e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas para la detección del cáncer, sus causas y como prevenirlo, estadísticas e información sobre las investigaciones científicas llevadas a cabo en el Instituto Nacional del Cáncer. (NCI, por sus siglas en inglés)
Estas publicaciones del NCI, sobre éste y otros tópicos, pueden ser solicitadas al Servicio de Localización de Publicaciones del NCI a través de la Internet en http://publications.nci.nih.gov o puede llamar gratis al número telefónico del Servicio de información del cáncer 1-800-4-CANCER.
Hay muchos otros lugares donde conseguir información sobre servicios y tratamientos para el cáncer. Los hospitales de su ciudad podrían tener información sobre agencias locales o regionales que ofrezcan información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta al hospital para recibir tratamiento, sobre cómo recibir atención a domicilio, y cómo afrontar otros problemas relacionados con el cáncer y su tratamiento. Existe una lista disponible con los nombres de las organizaciones y páginas de Internet que ofrecen servicios o información a los pacientes de cáncer o sus familiares, esta lista está disponible en CancerNet en http://cancernet.nci.nih.gov/cancerlinks.html
Si necesita más información sobre el Instituto Nacional del Cáncer, por favor escríbanos a esta dirección:
National Cancer Institute
Office of Communications
31 Center Drive, MSC 2580
Bethesda, MD 20892-2580
DESCRIPCION DEL PDQ
¿Qué es el PDQ?
El PDQ (siglas en inglés) es un sistema computarizado que ofrece información actualizada sobre el cáncer y su prevención, detección, tratamiento y apoyo terapéutico. Este es un servicio del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, siglas en inglés) para las personas con cáncer y sus familias, y para los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud.
Para garantizar que la información en el PDQ se mantenga al corriente, ésta es revisada y actualizada cada mes por expertos en los campos de tratamiento del cáncer y su prevención, detección y apoyo terapéutico. El PDQ también contiene información referente a investigaciones sobre nuevos tratamientos (pruebas clínicas), sobre los médicos que tratan el cáncer y sobre los hospitales con programas de cáncer. La información sobre tratamiento en este sumario está basada en la parte del PDQ que contiene el sumario de información para profesionales de la salud sobre el tratamiento de este cáncer.
¿Cómo se usa el PDQ?
El PDQ se puede usar para obtener más información acerca del tratamiento más actualizado para las diferentes clases de cáncer. A usted le podría servir de ayuda consultar esta información con su doctor, quien ya le conoce y está familiriazado con los datos relacionados con su enfermedad. El PDQ también puede proveer los nombres de otros profesionales de la salud que se especializan en el tratamiento de pacientes con cáncer.
Antes de comenzar su tratamiento, usted podría considerar el tomar parte en una prueba clínica. El PDQ se puede usar para obtener más información sobre estas pruebas. Una prueba clínica es un estudio de investigación que trata de mejorar los tratamientos actuales o encontrar información acerca de nuevos tratamientos para los pacientes de cáncer. Las pruebas clínicas están basadas en estudios anteriores y en información descubierta en el laboratorio.
Cada prueba responde a ciertas preguntas científicas para encontrar nuevas y mejores formas de ayudar a los pacientes con cáncer. Durante estas pruebas se obtiene información acerca de los nuevos tratamientos, sus riesgos y su eficacia. Cuando se demuestra que el nuevo tratamiento es mejor que el empleado hasta ese momento, el tratamiento nuevo puede convertirse en el tratamiento estándar. El PDQ contiene un listado de pruebas clínicas disponibles. Muchos médicos especialistas en cáncer que participan en pruebas clínicas están listados en el PDQ.
Para obtener más información acerca del cáncer y su tratamiento, o acerca de las pruebas clínicas disponibles para su tipo de cáncer, llame al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. El número (dentro de los Estados Unidos) es 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237); TTY 1-800-332-8615 (Línea para sordos.) La llamada es gratis y usted podrá hablar con un especialista en información, quien estará disponible para responder sus preguntas relacionadas con el cáncer.
El PDQ es actualizado cada vez que hay información nueva. Verifique con el Servicio de Información sobre el Cáncer para asegurarse de que usted tiene la información más reciente.
Cancer mamario masculino .-
El cáncer del seno masculino es poco común. El número de casos de carcinomas del seno en hombres es inferior al 1%.[1] Cerca de 600 casos nuevos serán diagnosticados en los Estados Unidos en 1998, y alrededor de 400 hombres morirán de esta enfermedad.[2] La edad promedio en el momento del diagnóstico es de entre 60 y 70 años, aunque puede afectar a hombres de todas las edades.
Los factores que predisponen al riesgo [3] parecen incluir la exposición a la radiación, la administración de estrógenos y las enfermedades asociadas con el hiperestrogenismo, como la cirrosis o el síndrome de Klinefelter.[4] También existen definitivamente tendencias familiares, habiéndose observado una incidencia mayor entre los hombres que tienen varias parientes femeninas con cáncer del seno. Se ha informado de un aumento en el riesgo de cáncer del seno masculino entre las familias en las cuales se ha identificado la mutación BRCA2 en el cromosoma 13q.[5,6]
La patología es similar a la del cáncer del seno femenino, siendo el cáncer ductal infiltrante el tipo de tumor más común.[7] También se ha encontrado en los hombres cáncer intraductal, al igual que carcinomas inflamatorios y enfermedad de Paget del pezón, pero no carcinoma lobular in situ.[7] La afección de los ganglios linfáticos y el patrón hematógeno de diseminación son similares a los que se encuentran en el cáncer del seno femenino.
El sistema de clasificación de TNM para el cáncer del seno masculino es idéntico al sistema de clasificación para el cáncer del seno femenino. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del cáncer del seno.)
Entre los factores de pronóstico que se han evaluado se encuentran el tamaño de la lesión y la presencia o ausencia de complicación de los ganglios linfáticos; ambos están correlacionados con el pronóstico.[3,8] Es incierto si la ploidia y la fase S se relacionan con la supervivencia.[9]
La supervivencia general es similar a la de las mujeres con cáncer del seno. La creencia de que el cáncer del seno masculino tiene un peor pronóstico puede proceder de la tendencia hacia el diagnóstico en una etapa más tardía.[3,10]
Opciones de tratamiento:
Manejo quirúrgico inicial
El tratamiento primario estándar consiste en una mastectomía radical modificada con disección axilar.[1,3,11]
Terapia adyuvante
En pacientes con ganglios negativos, se debe considerar la terapia adyuvante usando los mismos principios que para las mujeres con cáncer del seno, ya que no existen pruebas de que la respuesta de los hombres y de las mujeres sea diferente.
En pacientes con ganglios positivos, se han usado la quimioterapia más tamoxifeno y otra terapia hormonal, y ambas pueden aumentar la supervivencia al mismo nivel que lo hacen con las mujeres con cáncer del seno. No ha habido estudios controlados para comparar las opciones de tratamiento adyuvante. Aproximadamente el 85% de todos los tumores del seno masculino son positivos del receptor de estrógeno y el 70% son positivos del receptor de progesterona.[3,12]
La respuesta a la terapia hormonal es correlativa a la presencia de receptores. El uso de terapia hormonal se ha recomendado en todos los pacientes positivos a los receptores.[1,3]
Sin embargo, el uso del tamoxifeno está relacionado con una alta tasa de síntomas que limitan la aplicación del tratamiento en pacientes masculinos con cáncer del seno, tales como calores repentinos e impotencia.[13]
CMF: ciclofosfamida + metotrexato + fluorouracilo.
CAF: ciclofosfamida + doxorrubicina + fluorouracilo.
Enfermedad recurrente localizada
Se recomienda la escisión quirúrgica o la radioterapia combinada con quimioterapia.[3]
Metástasis distantes
Se ha usado terapia hormonal, quimioterapia, o una combinación de ambas con algún éxito. Inicialmente, se recomienda la terapia hormonal. Las modalidades hormonales son:[3]
Orquiectomía.
Hormona liberadora de la hormona luteinizante con o sin bloqueo total de andrógenos (antiandrógenos).
Tamoxifeno para pacientes con receptor positivo de estrógeno.[1]
Progesterona.
Aminoglutetimida.[14,15]
Las terapias hormonales pueden usarse en secuencia. Se recomiendan combinaciones estándar de quimioterapia de CMF y CAF después del fracaso de la terapia hormonal. Las respuestas son generalmente similares a las que se observan en mujeres con cáncer del seno.[3]
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Cáncer hepático en el adulto .-
El carcinoma hepatocelular es un tumor relativamente poco comun en los Estados Unidos; aunque su incidencia va en aumento.[1]
Sin embargo, es el cancer mas comun en otras partes del mundo. El carcinoma hepatocelular es potencialmente curable con reseccion quirurgica, pero la cirugia es el tratamiento preferido para una fraccion muy pequena de pacientes con enfermedad localizada.[2]
El pronostico depende del grado de reemplazo del tumor local y de la extension del dano de la funcion hepatica. La terapia que no sea reseccion quirurgica se administra mejor como parte de una prueba clinica.
Dichas pruebas evaluan la eficacia de la quimioterapia sistemica o de infusion, de ligadura o embolizacion de la arteria hepatica, inyeccion percutanea de etanol, ablacion de radiofrecuencia, crioterapia y anticuerpos marcados con isotopos radioactivos, a menudo en conjuncion con reseccion quirurgica, radioterapia o ambas. Se ha informado de remisiones largas en algunos estudios que emplean estos enfoques.[2]
El carcinoma hepatocelular se debera distinguir del cancer de conductos biliares (colangiocarcinoma) asi como tambien del cancer metastatico que se origina en otro organo.
El carcinoma hepatocelular esta asociado con cirrosis en 50%-80% de los pacientes; 5% de los pacientes cirroticos eventualmente desarrollan cancer hepatocelular, que a menudo es multifocal.
La infeccion de hepatitis B [2,3] y la infeccion de hepatitis C [3] parecen ser las causas mas significativas de carcinoma hepatocelular a traves del mundo, particularmente en pacientes que padecen antigenemia continua y en quienes tienen hepatitis cronica activa.
En una de las serie se descubrio que los pacientes masculinos con mas de 50 anos de edad, con ambas infecciones, hepatitis B y C, podrian correr un riesgo particularmente alto de cancer hepatocelular .[5] [Nivel de evidencia: 3iii]
Existen pruebas de que los pacientes con infeccion de ambos tipos de hepatitis B y C, que consumen mas de 80 gramos de alcohol por dia, tienen un riesgo mas alto de desarrollar cancer (una probabilidad de 7.3) cuando se les compara con pacientes que se abstienen de tomar alcohol.[6]
Tambien se ha visto implicada la aflatoxina como factor importante en la etiologia de cancer hepatico primario en partes del mundo donde esta micotoxina se encuentra en grandes cantidades en los alimentos ingeridos.[3,7] Los trabajadores que estuvieron expuestos al cloruro de vinilo antes de que se establecieran controles para el polvo de cloruro de vinilo desarrollaron sarcomas hepaticos, generalmente angiosarcomas. Tambien se presentan otros sarcomas de origen vascular y muscular liso.
Los sintomas primarios de carcinoma hepatocelular son aquellos que se presentan en la forma de una masa hepatica. En aquellos pacientes con enfermedad cirrotica subyacente, un aumento progresivo de fetoproteina alfa (AFP, siglas en ingles) o de fosfatasa alcalina, o un deterioro rapido de la funcion hepatica pueden ser el unico indicio de la presencia del neoplasma. Los pacientes con esta enfermedad rara vez padecen de policitemia, hipoglucemia, hipercalcemia o disfibrinogenemia.
El marcador biologico, AFP, es util para el diagnostico de este neoplasma. Por medio de una tecnica de radioinmunoanalisis, 50%-70% de los pacientes en los Estados Unidos que tienen carcinoma hepatocelular tienen niveles elevados de AFP. Sin embargo, los pacientes con otras malignidades (carcinoma de celulas germinales y, rara vez, carcinoma pancreatico y gastrico) tambien presentan niveles sericos elevados de esta proteina.
Se ha mostrado que los niveles de AFP tienen importancia pronostica, siendo la supervivencia media de los pacientes negativos a AFP significativamente mayor a la de pacientes positivos a AFP.[8,9] Otras variables pronostica son el estado general y las funciones hepaticas.[10]
Los pacientes en lista para ser sometidos a una posible reseccion requieren de una evaluacion preoperatoria con angiografia junto a una tomografia computarizada (CT) helicoide, o imagenes por resonancia magnetica (MRI), con angiografia de resonancia magnetica; estas exploraciones han evitado la necesidad de llevar a cabo angiografias en la mayoria de los pacientes. La informacion sobre anatomia arterial es util para el cirujano que lleva a cabo la operacion y puede eliminar a algunos pacientes de ser tomados en cuenta para reseccion.
Las exploraciones dinamicas de TAC y de MRI pueden documentar la relacion del tumor con las venas portales y hepaticas (y, en ocasiones, complicacion de estas estructuras), delineando los tumores para los cuales las posibilidades de curacion quirurgica son remotas.[11] La evaluacion laparoscopica podria detectar enfermedad metastatica, enfermedad bilobar o remanentes hepaticos inadecuados, y por tanto obviar la necesidad de practicar una cirugia de exploracion abierta.[12]
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CLASIFICACION CELULAR
Los tumores malignos del higado son principalmente adenocarcinomas, con dos tipos principales de celulas: hepatocelular y colangiocarcinoma. La clasificacion histologica es como sigue:
carcinoma hepatocelular
(carcinoma de celulas hepaticas)
carcinoma hepatocelular
(variante fibrolamelar)
colangiocarcinoma
(carcinoma de los conductos biliares intrahepaticos)
colangiocarcinoma hepatocelular mixto
indiferenciado
Hepatoblastoma rara vez ocurre en adultos.
Nota: La variante fibrolamelar es importante porque una mayor proporcion de estos pacientes pueden curarse si el tumor puede ser resecado. Se observa con mayor frecuencia en mujeres jovenes. Tambien se puede decir, que en general
este exhibe un curso clinico mas lento que el mas comun carcinoma hepatocelular
INFORMACION DE LAS ETAPAS
El Comite Estadounidense Conjunto sobre el Cancer (AJCC, por sus siglas en ingles) ha designado etapas TNM para el cancer hepatico del siguiente modo: [1]
Definiciones TNM
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor solitario de 2 cm o menos en dimension mayor sin invasion vascular
T2: Tumor solitario de 2 cm o menos en dimension mayor con invasion vascular; o tumores multiples limitados a un lobulo, ninguno mas de 2 cm en dimension mayor sin invasion vascular; o un tumor solitario mas de 2 cm en dimension mayor sin invasion vascular
T3: Tumor solitario mas de 2 cm en dimension mayor con invasion vascular; o tumores multiples limitados a un lobulo, ninguno mas de 2 cm en dimension mayor, con invasion vascular; o tumores multiples limitados a un lobulo, cualquiera mas de 2 cm en dimension mayor, con o sin invasion vascular
T4: Tumores multiples en mas de un lobulo o tumor(es) que afectan una rama principal de la vena portal o de la hepatica o invasion de organos adyacentes ademas de la vesicula biliar o perforacion del peritoneo visceral.
Nota: Para clasificacion, el plano que se proyecta entre la base de la vesicula biliar y la vena cava inferior divide el higado en dos lobulos.
Ganglios linfaticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfaticos regionales
N0: No hay metastasis a ganglios linfaticos regionales
N1: Metastasis a ganglios linfaticos regionales
Nota: Los ganglios linfaticos regionales son los hiliares (es decir, aquellos en el ligamento hepatoduodenal, ganglios hepaticos y periportales). Los ganglios linfaticos regionales tambien incluyen los que estan a lo largo de la vena cava inferior, arteria hepatica y vena portal. Cualquier afeccion de ganglio linfatico mas alla de estos ganglios se considera metastasis distante y debera ser codificada como M1. Tambien debe de considerarse como M1, el compromiso de los ganglios linfaticos frenicos inferiores.
Metastasis distante (M)
MX: No puede evaluarse la presencia de metastasis distante
M0: No hay metastasis distante
M1: Metastasis distante
Nota: Las metastasis ocurren con mas frecuencia en huesos y pulmones. Los tumores pueden extenderse a traves de la capsula a el diafragma.
Grupos de etapa del AJCC
Etapa I
T1, N0, M0
Etapa II
T2, N0, M0
Etapa IIIA
T3, N0, M0
Etapa IIIB
T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0
Etapa IVA
T4, Cualquier N, M0
Etapa IVB
Cualquier T, Cualquier N, M1
Para fines de tratamiento, los pacientes con cancer hepatico se agrupan segun enfermedad localizada resecable, localizada no resecable, o avanzada. Estos grupos se describen con las siguientes correlaciones TNM:
Localizado resecable
(T1, T2, T3, y T4; N0; M0 seleccionados)
Este tipo de cancer hepatico se limita a una masa solitaria, en una porcion del higado que permite la posibilidad de remocion quirurgica completa del tumor con un margen de higado normal. Los analisis de la funcion hepatica generalmente se presentan normal o con poca anormalidad, y no debe haber evidencia de cirrosis o hepatitis cronica. Solo un porcentaje pequeno de pacientes con cancer hepatico demostrara tener este tipo de enfermedad localizada resecable. Una evaluacion preoperatoria que incluye tomografia computarizada, exploraciones de resonancia magneticas (MR)o ambas, debera estar dirigida a determinar la presencia y la extension del tumor a traves de planos interlobulares, implicacion del hilio hepatico o a la invasion de la vena cava. Un especimen resecado debera contener un margen de 1 a 2 centimetros de higado normal. Pacientes con hepatitis cronica y cirrosis nutricional tienen un alto riesgo cuando se lleva a cabo la reseccion quirurgica.
Localizado no resecable
(seleccionados T2, T3 y T4; N0; M0)
Este tipo de cancer parece estar limitado al higado, pero la reseccion quirurgica de todo el tumor no es posible. A pesar de la presencia de masa localizada debido al la situacion dentro del higado, o una condicion medica concomitante(como la cirrosis). Los pacientes con hepatomas de variante fibrolamelar localmente no resecables pueden ser considerados para trasplante de higado.[2-5] En otros pacientes la quimioembolizacion podria ser una opcion. [6]
Avanzado
(cualquier T, N1 o M1)
El cancer hepatico avanzado, es aquel que se haya presente en ambos lobulos del higado o que ha metastizado a lugares distantes. La supervivencia media es generalmente de 2-4 meses. Los sitios metastaticos mas comunes de cancer hepatocelular son los huesos y pulmones. Es comun la enfermedad multifocal en el higado, particularmente cuando estan presentes la cirrosis o la hepatitis cronica. La quimioembolizacion ha sido beneficiosa en algunos pacientes selectos que no cuentan con metastasis extrahepaticas.[6]
Bibliografia:
Liver (including intrahepatic bile ducts). In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 97-101.
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ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
Las designaciones en PDQ de que un tratamiento es "estandar" o que esta "en evaluacion clinica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - LOCALIZADO RESECABLE
T1, T2, T3, y T4; N0; M0 seleccionados
Opciones de tratamiento:
Estandar:
Cirugia: Reseccion del cancer hepatico localizado varia de reseccion segmentaria a reseccion trisegmentaria (80%). En una serie de pacientes seleccionados cuidadosamente, la hepatectomia parcial ha dado lugar a una supervivencia a 5 anos de 10%-30%. El carcinoma hepatico, es con frecuencia multifocal y podria involucrar sitios multiples a traves del higado al momento de la exploracion, aun cuando se encuentra una masa dominante en la evaluacion preoperatoria, tambien debera incluir la busqueda de metastasis extrahepaticas, ya que esta condicion tambien excluira la reseccion hepatica planificada. La reseccion que implica una porcion mayor que una cuna del higado no es bien tolerada (tasa alta de mortalidad) en pacientes con cirrosis o hepatitis cronica activa. En general, estas son contraindicaciones para reseccion hepatica mayor, pero pueden no contraindicar trasplante hepatico.[1-7] Al transplante hepatico por carcinoma hepatocelular, fibrolamelar, hemangioendotelioma, y carcinoma hepatocelular pequeno (<5cm) en pacientes con o sin cirrosis, se le ha relacionado con una supervivencia de 20 a 30%.[8] [Nivel de evidencia: 3iiiA];[9]
Bajo evaluacion clinica:
Debido a la alta proporcion de pacientes que sufren recaidas despues de la cirugia de cancer hepatico localizado, se han empleado enfoques adyuvantes usando infusion arterial regional del higado o terapia sistemica con agentes quimioterapeuticos. Un ensayo aleatorizado con 43 pacientes indica de una mejoria en la supervivencia con inyeccion adyuvante de una sola dosis (1850MBq) de I-131 lipiodol via arteria hepatica. La supervivencia media libre de enfermedad en el grupo de tratamiento fue de 57 meses comparado con 13.6 meses en el grupo que no recibieron tratamiento mas alla de la reseccion (=0.037).[10] [Nivel de evidencia: 1iiA,B] El lipiodol no fue toxico, pero necesito supresion tiroidea antes y despues de la cirugia. El reclutar pacientes se suspendio de forma prematura en este ensayo debido a la gran diferencia en supervivencia entre el grupo de tratamiento y el grupo de control. Por tanto los resultados se deben considerar como preliminares, y requeriran comfirmacion. Las recurrencias localizadas en el higado, pueden ser ocasionalmente tratadas con eficacia mediante re-reseccion.[11]
Bibliografia:
Starzl TE, Koep LJ, Weil R, et al.: Right trisegmentectomy for hepatic neoplasms. Surgery, Gynecology and Obstetrics 150(2): 208-214, 1980.
Nagorney DM, van Heerden JA, Ilstrup DM, et al.: Primary hepatic malignancy: surgical management and determinants of survival. Surgery 106(4): 740-749, 1989.
Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al.: Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery 214(3):221-229, 1991.
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Lau WY, Leung TW, Ho SK, et al.: Adjuvant intra-arterial iodine-131-labelled lipiodol for resectable hepatocellular carcinoma: a prospective randomised trial. Lancet 353(9155): 797-801, 1999.
Lai EC, Lo CM, Fan ST, et al.: Postoperative adjuvant chemotherapy after curative resection of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial. Archives of Surgery 133(2): 183-188, 1998.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - LOCALIZADO NO RESECABLE
Seleccionados T2, T3 y T4; N0; M0
Aquellos pacientes cuyos tumores son localizados pero no resecables debido a su ubicacion en el higado, consideraciones concomitantes de tipo medico (como la cirrosis) o aun los tumores limitado bilaterales, podrian ser considerados como candidatos para quimioembolizacion, criocirugia, inyecciones percutaneas de etanol, o ablacion de radiofrecuencia para aquellos canceres menores de 5 centimetros. Se ha informado de supervivencia comparable a la reseccion. [1]
Los ensayos clinicos que usan quimioterapia sistemica , quimioterapia regional, y/o anticuerpos marcados o radiomarcados han demostrado la remision del hepatoma no resecable. Otros enfoques incluyen la embolizacion de la arteria hepatica con fragmentos musculares o polvo de espuma gelatinosa y quimioterapia, usualmente adriamicina. Estos enfoques a menudo producen necrosis central del tumor, reduccion del tamano tumoral y alivio del dolor, pero generalmente los beneficios son transitorios. Cualquier interferencia con el suministro sanguineo arterial (incluyendo quimioterapia de infusion) puede asociarse con morbilidad importante y esta contraindicada en la presencia de hipertension portal, trombosis de la vena portal ictericia clinica.
Opciones de tratamiento:
1. Quimioembolizacion, criocirugia, inyeccion percutanea de etanol, o ablacion de radiofrecuencia para tumores pequenos localizados no resecables menores de 5cm.[1,4]
2. En pacientes seleccionados con hepatoma localizado no resecable, particularmente pacientes con hepatomas fibrolamelares, el trasplante de higado puede ofrecer una opcion de tratamiento potencialmente curativo.[5-9]
3. Quimioterapia (infusion regional del higado): Los agentes quimioterapeuticos pueden administrarse con una bomba subcutanea portal o que pueda implantarse via un cateter colocado en la arteria hepatica. Estudios pasados que utilizaban agentes estandar han demostrado respuestas de 15%-30% de tales casos, sin embargo, agentes y tecnicas mas nuevos (es decir, microesferas biodegradables) han sido evaluadas en estudios pilotos [10-12] de la misma manera que se ha hecho con la quimioterapia regional con radioterapia de haz externo.[13] Muchos pacientes no son candidatos para estos enfoques, que a menudo requieren intervencion quirurgica.
4. Quimioterapia sistemica: Muy raras veces se ha informado de remisiones duraderas, y no se ha demostrado en forma concluyente ningun beneficio importante en la supervivencia.
5. Cirugia, quimioterapia y radioterapia: Estas modalidades pueden combinarse en las pruebas clinicas para pacientes con una masa hepatica dominante y complicacion multifocal con pequenas cantidades de tumor; la reseccion quirurgica o criocirugia de la masa puede ser seguida de infusion hepatica del resto del higado con agentes quimioterapeuticos solos o combinados con hipertermia, radiacion, o radiacion con radiosensibilizadores.[1] la quimioterapia mas radiacion se ha usado tambien para reducir tumores antes de la reseccion. [14]
6 Inyecciones intratumorales de alcohol.[15,16]
7. Otros enfoques incluyen el uso de radiosensibilizadores y radioterapia de haz externo sin quimioterapia. La relativa radiosensibilidad del tejido normal del higado comparada con la del tejido de tumor siempre tiene que considerarse cuando se contempla la radioterapia.[17]
8. Ablacion de tejido por radiofrecuencia.[18]
Bibliografia:
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Livraghi T, Benedini V, Lazzaroni S, et al.: Long term results of single session percutaneous ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma. Cancer 83(1): 48-57, 1998.
Di Bisceglie AM, Rustgi VK, Hoofnagle JH, et al.: NIH conference: hepatocellular carcinoma. Annals of Internal Medicine 108(3): 390-401, 1988.
Goldberg SN, Gazelle GS, Solbiati L, et al.: Ablation of liver tumors using percutaneous RF therapy. American Journal of Roentgenology 170(4): 1023-1028, 1998.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - AVANZADO
Cualquier T, N1 o M1
No existe una terapia estandar para el tratamiento de cancer hepatico metastatico avanzado. Dichos pacientes deben ser considerados candidatos para pruebas clinicas que exploran la utilidad de nuevos farmacos biologicos o antitumorales (pruebas en fase I y II) o combinaciones de farmacos existentes, radiosensibilizadores y radioterapia. A veces, puede lograrse paliacion en tales estudios.
La radioterapia de haz externo y la quimioterapia seguida de anticuerpos antiferritina policlonales radiomarcados producen respuestas objetivas en hasta un 50% de los pacientes,[1] pero es un tratamiento localizado y no considera el asunto de la enfermedad sistemica.
Bibliografia:
Order SE, Stillwagon GB, Klein JL, et al.: Iodine 131 antiferritin, a new treatment modality in hepatoma: a Radiation Therapy Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology 3(12): 1573-1582, 1985.
CANCER HEPATICO PRIMARIO EN ADULTOS - RECURRENTE
El pronostico para cualquier paciente en tratamiento, con cancer hepatico primario que tiene enfermedad progresiva, recurrente o recidivante es desfavorable. La cuestion y seleccion de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluyendo el tratamiento previo, sitio de recurrencia, presencia de cirrosis, y funcion hepatica asi como tambien consideraciones individuales del paciente. La re-reseccion debe tomarse en cuenta siempre que sea posible, pero la mayoria de los pacientes experimentan recurrencia tipicamente en el higado. [1] Cuando la re-reseccion no es factible, las opciones de tratamiento de los pacientes con cancer hepatocelular recurrente podria incluir el uso de quimioembolizacion aceitosa transarterial, (TOCE, por sus siglas en ingles) terapia de inyeccion de etanol percutanea (PEIT, por sus siglas en ingles) quimioterapia o transplante de higado.[2] En una institucion en Hong Kong, se trato a 244 pacientes consecutivos con reseccion curativa y se les dio seguimiento para recurrencia intrahepatica. De los 244 pacientes a los que se le dio seguimiento, 139 de ellos no desarrollaron recurrencia intrahepatica y tuvieron una tasa de supervivencia de 1-, 3-, y 5-anos de 87%, 79%, y 74%, respectivamente. de los 105 pacientes que desarrollaron recurrencias intrahepaticas subsecuentes, 11 fueron tratados con re-reseccion y tuvieron una tasa de supervivencia de 1-, 3-, y 5-anos de 81%, 70%, y 69% respectivamente; 71 de los pacientes fueron tratados con TOCE y tuvieron una tasa de supervivencia de 1-, 3-, y 5-anos de 72%, 38% y 20%, respectivamente; 6 pacientes fueron tratados con PEIT y tuvieron una tasa de supervivencia de 1-, 3-, y 5-anos de 67%, 22%, y 0%, respectivamente; los 17 pacientes restantes se sometieron ya sea a quimioterapia sistemica o a tratamiento conservador, y no tuvieron supervivientes al cabo de 3 anos.[2][Nivel de evidencia: 3iiA] Las pruebas clinicas son apropiadas y deberan considerarse siempre que sea posible.
Bibliografia:
Shimada M, Takenaka K, Taguchi K, et al.: Prognostic factors after repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery 227(1): 80-85, 1998.
Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al.: Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma: long-term results of treatment and prognostic factors. Annals of Surgery 229(2): 216-222, 1999.
Un aspecto importante a considerar en el canceroso, es el estricto uso de la dieta, para evitar un trabajo exagerado al hígado y permitir su normal regeneración. (recomendamos ver nuestra página sobre dieta para el paciente oncológico )
